Code: 
<form ... onsubmit="expires=new Date(); expires.setTime(expires.getTime() + 365*24*60*60); document.cookie='realm='+document.getElementById('realm').value+'; expires='+expires.toGMTString();">
...
<select id="realm" ...>
Untested, unoptimized, and without any implied or explicit warrenty. Just what I hacked together...

Oh, und du brauchst natürlich noch was, was das richtige Feld auswählt. Das musste aber selber machen, ich hab grad keine Zeit mehr. ^^